개업의의 약 쓰기 법

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약리학 총론에 '모든 약은 독이다'라는 말이 있듯이 모든 약을 잘 쓰면 약이요, 잘못 쓰면 독이 됩니다. 특히 이 5가지를 시기에 따라 적절히 잘 조합하면 환자를 많이 유치(?)할 수 있습니다.

자 그럼 이제부터 시작해 볼까요? 먼저 앞에서 빠진 부분을 말씀드릴게요. 기관지 확장제나 아미노필린을 쓸 경우 부작용으로 손이 떨릴 수 있습니다. 그렇기 때문에 처음에는 0.5t으로 시작하고, 서서히 증량시키고요. 예방책으로 발륨을 같이 주면 좋습니다. 발륨은 그 외에도 기관지의 과민성을 가라앉히는데 도움이 되므로 여러 가지 효과를 노리는 것입니다.

폐렴을 보겠습니다. 원래는 '지역 사회 획득 폐렴'이지만 줄여서 그냥 폐렴이라고 하겠습니다. 기본 약제는 기관지염 메디케이션하고 똑같고 거기에 안티만 추가해주면 됩니다. 사실 외래에서 폐렴 보기가 좀 껄끄럽지요.

조금만 심하다 싶으면 바로 입원시키세요. 경미하거나 기관지염 중에 세균성 의심되면 안티쓰면서 팔로우 업하면 됩니다. 사실 기관지염에 더 많이 쓰이는 것 같습니다. 안티 쓰는 요령은 다른 것 다 때려 치우고 기저 질환 유모로 하시면 됩니다.

  • 기저 질환(당뇨병, 고혈압, 심장병, 만성 호흡기 질환 등)이 없는 경우
    • New macloride(roxythromycin, clarithryomyicin, azythromycin 등) 단독 사용 혹은
    • New quinolone(ciprofloxacin, levofloxacin 등) 단독 사용
  • 기저 질환이 있는 경우
    • New macloride + 2G cepha 병합 혹은
    • New quinolone 단독 사용

결론적으로 말해서 이도 저도 골치 아프다 싶으면 그냥 퀴놀론 사용하면 됩니다. 단, 12세 이하에게는 연골 성장에 장애를 줄 수 있으므로 사용하면 안 되고요, 심평원에서도 바로 삭감, 환수 조치합니다.

마크롤라이드는 레지오넬라나 마이코플라즈마 같은 비정형 폐렴에 특히 잘 듣습니다. 임상적으로 의심되면 이거 쓰시면 되고요, 퀴놀론 중에서 레보플록사신은 심지어 결핵에도 효과가 있습니다. 클라리스로마이신은 헬리코박터에 더 잘 듣고 아지스로마이신은 한 번만 먹으면 되므로 편하지만 고가라 삭감이 많습니다.

그 다음으로는 고혈압과 당뇨병, 고질혈증입니다. 앞에서도 언급했지만 이 질환군의 환자들이 어느 정도 축적이 되어야 경기나 날씨 등 다른 요인에 따른 영향을 덜 받고 안정적으로 병원을 꾸려 나갈 수 있습니다. 병의 합병증을 자세히 설명하고 치료의 목적이 이런 합병증의 예방에 있다는 것을 주지시켜 주세요. 특히 기존에 약을 먹고 있는 사람들보다 선생님에게 처음 진단을 받거나 이제 치료를 시작하려는 사람에게는 충분히 설명을 해 준 후, 당뇨병과 고혈압의 타깃이 되는 오간에 대한 검사가 중요함을 일깨워 주고 검사를 할 수 있도록 유도해야 합니다. 체스트 찍과 심전도, 혈당 검사, 소변 검사, 신기능 검사, 고지혈증 검사 등 쫙 해 버리세요. 거부하는 사람도 있지만 선생님께 어느 정도 라포가 형성되었다든지 정말 검사해 보기 원하는 사람들은 응합니다. 한 건 물면 검사 쫙 긁으세요. 이게 교과서적으로 맞는 이야기고 또 한편으로는 수입 면에서도 도움이 되지요. 자세한 것은 매뉴얼 참고하시고요, 개략적인 것만 말씀드리겠습니다.

먼저 이것저것 골치 아프고 안정빵으로 쓰고 싶다 그러면 뭐니뭐니해도 칼슘 채널 차단젭니다 - 노바스크, 시나롱, 자니딥 등이 가장 무난합니다. 서서히 강합 효과가 나타남으로 효과 판정은 1~2주로 보시고 조절하시면 됩니다. 다른 계열 약도 마찬가집니다.

처음에 저용량으로 시작하고 혈압 재 보고 1~2주 간격으로 용량을 증량하시고, 증량해도 강압 효과가 불충분하면 다른 약제로 바꾸거나 다른 약을 병합하시면 됩니다. 대개 증량 후 그 다음은 병합하시는 게 무난할 겁니다.

이런 룰은 당뇨병도 마찬가지니 그대로 참고하시고요, 각론적으로 말씀드리면

  1. 베타 블로커 - 아테놀올 50mg 등: 노인에게 사용 시 처음에는 반으로 시작하시고 서서히 증량하세요. 용량이 너무 많아지면 아침 저녁으로 나누어도 되지만 병합하시는 게 낫습니다. 심부전이 동반된 고혈압 환자에게 쓸 수 있는데 이때는 좀 조심해야 합니다. 주의할 점은 천식이나 베타아고니스트 기관지 확장제를 쓰고 있는 사람에게는 금기입니다. 또 한 가지, 당뇨병이 있는 경우 저혈당의 증상을 마스킹하는 수가 있어 주의를 요합니다. 그 외에 금기사항에 준해서 쓰면 되고요.
  2. 이뇨제 - 라식스, 다이크로짓(사이아자이드), 알닥톤: 심부전이 있는 환자에게 유용하고 다른 고혈압 약과 병합하기 좋은 약제입니다. 다이클로짓은 혈당을 상승시키므로 당뇨병 환자에게는 약간 유의하시면 됩니다.
  3. ACEI(안지오텐신 전환효소 억제제) 또는 ARB (안지오텐신 리셉터 블로커): 심부전, 당뇨병 환자, 신기능이 저하된 환자 등에게 사용하면 더욱 좋은 약이고요, 임신에서는 절대 금기고 만약 사용 중에 오히려 신기능이 나빠지면 양측성 신혈관 협착이 의심되므로 이 경우는 바로 약제 중단 및 다른 것으로 교체해야 합니다. 그 외에는 칼슘채널 블로커처럼 아주 무난하게 쓸 수 있는 약입니다. 전환 효소 억제제의 부작용으로 드라이 코프가 좀 문제지만 약을 끊고 다른 것으로 바꾸면 됩니다.
  4. 칼슘 채널 길항제는 생략하겠습니다.
  5. a1-blocker 카두라 XL 4mg, 하루날, 미니프레스: 이 계열은 1차 선택 약이 아닙니다. 전립선 비대증이 있거나 다른 약제에 듣지 않을 때 병합 요법으로 사용하시는 게 좋습니다. 기립성 저혈압 때문에 환자가 어지러워 할 수 있으므로 취침 전에 복용하게 하도록 하세요. 이 약물은 나중에 전립선 비대증에서 다시 한번 더 다루겠습니다.

당뇨병은 생략하겠으니 매뉴얼 참고하세요.

소화기계입니다

1)먼저 위염,위궤양,십이지장염,십이지장 궤양 - 통틀어 그냥 위염이라 하겠습니다

내시경 했고 안했고에 따라 쓸수 있는 약의 한계가 있습니다

오메프라졸(프로톤 펌프 블로커 -PPH) 은 내시경 안하면 쓸수 없습니다

거의 삭감입니다

H2 리셉터 블로커 중에서도 잔탁 같은 경우는 삭감이 많으니 조심하세요

대신 famotidine copy 약물은 삭감 적으리 이거 사용하시면 됩니다

내시경 안하는 경우에는 여기까지가 거의 마지노선이라 보시면 됩니다

내시경을 해도 헬리코박터 검사 하지 않으면 제균요법으로 클라리스로 마이신 사용

못합니다 참고 하세요

2)기능성 위장장애 - 속이 더부룩하다 소화안된다 이런 증상 호소하는 분들인데

위염이 가장 흔한 원인입니다 약은 위염 메디케이션에 위장관운동항진제 첨가하시면되고

그 외에도 췌장이나 간 담도계 스타디가 필요하기도 하겠지요

사족으로 노인 분들 중에 갑자기 명치끝이 답답하고 꼭 채한 것같다고하면서

소화제 달라고 오는 분들 중에 드물지 않게 inf MI있습니다

외래보다가 이런 사람 놓쳐서 죽기라도 하면 정말 큰일나니 항상 주의에 주의하세요

조금만 이상타 싶으면 심전도 바로 해보세요


3)과민성 장증후군

3가지로 나눕니다 설사 위주, 변비 위주, 둘다 함께 가지고 있는 경우

알기론(cimetropium) 1t tid - 이것 없으면 스파몬,부스코판,티로파 써도됨 혹은 폴리부틴 에나폰(삼환계 항우울제- 아미트립틸린 10mg) qd hs

이게 기본약제고요

여기다 주증상이 설사면

지사제 첨가 - 로페라마이드(로페린) 0.5-1t bid 혹은 스멕타(현탁액)

단 로페린은 야간 복통을 유발할 수 있음으로 환자에게 미리 주지시키세요

주증상이 변비면 변비약 첨가해주면 됩니다

마그밀 혹은 듀파락 같은 약한 것 쓰시고요 둘코락스는 효과는 좋은데 장기간 사용하면

장의 멜라노시스나 장 신경총의 아트로피 같은 심각한 부작용과 의존 증상이 올수 있으므로

증상 심한 환자에 한해 짧게 사용하세요

배가 더부북하게 부른다는 사람은 여기에 시메치콘 첨가하면 되고요

웬만하면 에나폰은 꼭 같이 주세요 이건 꼭 자기전에 먹으라고 하세요

잠 무지 옵니다

이것만 잘봐도 용하다 소리 들을 수 있습니다


그 다음 장염

장염도 여러가지 분류가 있지만 안티쓰는 것과 안쓰는 것 두가지로 나누면 제일

간단합니다

안티쓰는 것 _ , 살모넬라,타이포이드.이질 같이 심한 감염성 설사나 전신증상 동반

경우, 조직침습균일 경우 등에 사용합니다

이때는 꼭 써야하고요 안티는 뭐니뭐니해도 퀴놀론입니다

퀴놀론의 특징중에 하나가 먹으나 주사로 맞으나 생체 흡수율이 같습니다

그래서 짱입니다 대신 장염환자는 구토가 심할경우 아예 약을 못먹을 수도 있으니

주사제가 도움이 되겠지요

fluid + ( 플루이드에 안티 + 티로파 주사제 +해열제 석어줘도 좋습니다) 시프로플록삭신 1t bid 진통제 1t tid 지사제 로페린이나 스멕타 쓰면 됩니다

단 주의하실게 심한 감염성 설사의 경우 너무 일찍 설사를 꽉막아버리면 병원균이

체내 잔류를 증가시켜 오히려 악화시킬수 있으니 조심해야합니다

비감염성 설사나 감염성 중에도 경미한 경우는 지사제 꼭 쓰면서 안티는 빼버리시면 됩니다

주의하실것은 로페린은 오히려 변비 유발 할수 있으니 조심하시고 애들은 웬만한면

로페린보다 스멕타 쓰세요


여기서 플루이드에 대해 잠깐 옆길로 세서 말씀 드리겠습니다

위에서 말한 것처럼 개원해서 소위 돈좀 벌려면 플루이드 잘 써야 합니다

우리들은 이걸 물장사라 부르죠

물장사 잘해야합니다

여러가지 경우가 있겠습니다만 크게 4가지 정도의 경우에 강력하게 플루이드 권유하세요 1.장염 2.전신 증상- 몸살,고열, 심한 근육통 관절통 등 3.잘 못먹는 사람 4.어지러움 사람(이건 요 앞전에 말씀 드렸지요 이때 발륨 꼭 섞어서 주세용)

한마디로 이런 사람들 물장사하기 좋은 타겟입니다 참고하세요


그 다음은 비뇨기과및 부인과

뭐니뭐니해도 방광염과 요도염이 제일 많습니다

여자는 안티 3일에서 7주일 -> 그래도 안나으면 안티 바꾸고 요검사해보고 다시 일주일

더 먹여봅니다

-> 그래도 안 나으면 소노나 다른 검사 보내시던지 스타디 해보세요

남자는 최소 1주일에서 2주입니다 : 그냥 무조건 2주동안 약먹으라고 하세요

남자는 전립선을 거의 침범한다고 보면되고요

특히 남자의 경우 다른 성병(매독,임질,옴 등) 의 동반 유무를 잘 관찰하세요

안티는 뭐니뭐니 해도 역시 퀴놀론입니다

약물 침투가 어려운 전립선에 그래도 퀴롤론이 가장 잘 흡수됩니다

퀴놀론말고는 독시사이클린 혹은 박트림 1T bid + GM im 정도면 되겠습니다


여성의 경우 질염때문에 방광이 자극되어서 방광염 증상을 보이는 경우가 많은데요

이때도 퀴놀론 써도 되고

이것저것 골치아프시면 독시에다 후라질(메트로니다졸 1t bid) 섞어서 주세요

만약 그래도 안 낳은다 그럼 캔디다 의심하고 펑갈 아졸 줘도됩니다



전립선염 - 선생님께서 전립선 염을 볼 일이 별로 없겠지만 그래도 알아두세요

왜냐하면 환자군이 또 장난이 아니게 많지요

만성전립선 증상은 회음부나 아랫도리가 뻐근하고 불편하고 환자는 정말 괴롭고 미칩니다

요도염 증상이 동반될수도 있고요

크게 4-5가지 정도로 나누는데 실제로 제일 많은 군이 요검사상 균은 발견이 되지 않으면서

wbc만 나오는 ( 만성 무균성 전립선염이라 할수 있겠지요)- 것과 prostatodynia(균도 없고

wbc도 안나오고)입니다

근데 프레스테이토이디니의 경우에도 안티를 쓰면 좋아지기때문에 안티 같이 씁니다

이유는 왜 그런지 아직 모릅니다

가장중요한 원인으로 골반바닥 근육의 기능이상, 과긴장, 전립선의 울혈 등으로 설명하는데

하여튼 원인 모릅니다 그래도 안티같이 쓰면 좋아집니다

효과적인 치료방법이 전립선 맛사지입니다 물론 선생님이 하실 경우는 거의 없겠지만

하여튼 그렇습니다

좌욕도 도움이 되고 이때 꼭 약중에 바륨을 쓰세요

바륨 2mg qd hs 저용량의 바륨이 유레쓰라 괄약근의 긴장도를 떨어뜨려 줍니다

그래서 같이 사용하세요 이건 나주에 전립선 비대증에서도 그래로 사용해도 됩니다

안티는 뭐니뭐니해도 퀴놀론입니다


전립선 비대증- 거두절미하고

바륨 2mg qd hs 하루날 혹은 카두라 엑스엘 4mg 혹은 미니프레스 qd hs 진통소염제

요렇게 주고요 그래도 효과 없으면 알파블로커 증량해보고 그래도 효과 없으면

프로스카를 병합하세요 단 프로스카는 효과가 서서히 나타난다고 환자에게 꼭 설명하고요

최소 2주 이상 투여후 효과 판정하세요

프로스카 투여나 증량후에도 효과 없으면 그땐 두말말고 비뇨기과 보내야죠

또 조심할 것은 전립선 비대증과 전립선 암을 잘 구별해야합니다


피부과

피부과는 크게 두가지로 구별합니다

먼저 감염과 알러지를 구별해야 합니다

알러지는 말 그대로 항히스타민제와 스테로이드 쓰면 됩니다(경구 혹은 오인트나 로션)

감염은 세균과 펑거스 바이러스를 구별해야합니다

세균- 봉소염 , 단독등 - 안티써야죠 1세대 쎄파 혹은 오그맨틴 혹은 퀴놀론 써도 됩니다 바이러스- 조스터,헤르페스 등- 조비락스, 팜비어 등 항바이러스 제제 쓰세요 자세한 것은 매뉴얼 참고 펑거스- 펑갈 아졸 쓰면 되죠


히스타민 제제는 1세대 먼저 쓰고 호전 안되면 2세대(지르텍 같은것 근데 지르텍이 2세대

맞나? 오래되서 기억이 안나네요) 같은거 써야 삭감이 덜 됩니다

스테로이드는 포턴시에 따라 5-6 등급으로 나눕니다

여기서는 그냥 3등급으로 나눠서 말씀 드릴께요

제일쎈것 - 덱사메타손 중간것 - 프레드니카베이트(더마톱) 약한것 - 하이드로코티손

얼굴과 목 등 살 약한 부위 어린애들은 약한 것 쓰세요 살이두꺼운 부위 손바닥이나 발바닥 등은 센것 쓰세요 그 외의 부분에는 센거나 중간것 쓰시면 됩니다


일단 여기까지 말씀드리고요

그 외에 선생님이 통증이나 비보험영역을 더 배우고싶으시면 요즘 강습도 많고 하니

지인분들이나 이런 강습에 찾아다니시면서 익히시면 될겁니다

참고로 간단한 통증치료정도는 익혀두시면 아주 유용할 것입니다

두서 없이 생각나는 대로 적어보았습니다

여기 있는 내용은 각 과 선생님이 보시기에 욕먹을 것도 좀 있습니다

하지만 이론적인 것빼고 실제적인 것만 간추려보았으니깐 나름대로 도움이 되실겁니다


처음에도 말씀드렸지만 환자보는 것 별거 아닙니다

보면 됩니다

일단 봉지자리를 알아보시는게 좋을 것 같고요 진료하시면서 하나씩 익숙하게

차곡차곡 실력도 쌓으시고 개원가의 생리가 어떻다는 것을 몸으로 느끼시는게

중요할 것같습니다

개설같은 것은 하지 마시고요 다시 말씀 드리지만 자리가 가장 중요합니다

평소에 부지런히 다니시고요 혼자하시마시고 다른 분들 도움을 받아서 하세요

유경험자에게 물어보면 그것이 가장 빠르고 효율적입니다

그 외 여기에서 제가 미처 다 말씀 드리지 못했지만 선생님이 관심을 가지고

발로 뛰는 만틈 얻습니다

얼굴에 철판깔고 아는 사람 모르는 사람 찾아다니면서 배우세요 그게 남는겁니다

저의 별것 아닌 이 한마디가 선생님에게 도움이 된다고 하니 저로서는 그게 감사하고

보람됩니다 그것으로 만족합니다

부디 준비잘하시고 하시는 일이 평탄하게 잘 이루시기 바랍니다